- Twee chirurgische groepen hebben voor het eerst in drie decennia de richtlijnen voor bariatrische chirurgie bijgewerkt.
- De richtlijnen betekenen dat meer mensen in aanmerking komen voor een afslankoperatie.
- Maar of Medicare en de verzekeringssector hun dekking zullen uitbreiden om aan de richtlijnen te voldoen, valt nog te bezien.
Twee groepen bariatrische chirurgen hebben voor het eerst in meer dan 30 jaar de richtlijnen voor afslankchirurgie herzien, waarbij ze zeggen dat de vorige normen achterhaald en ontoereikend zijn om de stijgende obesitasniveaus in Amerika aan te pakken.
De nieuwe normen die begin vrijdag worden vrijgegeven, zullen het aantal mensen dat in aanmerking komt voor de operaties aanzienlijk vergroten.
Chirurgie voor gewichtsverlies is de afgelopen decennia aanzienlijk veiliger geworden en er is aangetoond dat het tientallen gewichtsgerelateerde ziekten ongedaan maakt of verbetert, maar de richtlijnen die voor het laatst in 1991 zijn opgesteld, zijn niet bijgewerkt om verbeteringen weer te geven. Daarom hebben de American Society for the Surgery of Obesity and Metabolism Disorders en de International Federation, die 72 landen vertegenwoordigt, besloten nieuwe aanbevelingen te doen.
De oude richtlijnen zaten ‘in het verleden vast’, zegt dr. Shanu Kothari, direct voormalig voorzitter van de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. “Meer dan drie decennia hebben we enorme vooruitgang geboekt op het gebied van metabole en bariatrische chirurgie. Dus we denken dat het tijd is om ze te updaten.”
BINNEN DE OBESITY EPIDEMIE VAN AMERIKA:Hoe om gewicht te verliezen is niet zo eenvoudig
De nieuwe richtlijnen verlagen de gewichtslimiet voor chirurgie en schrappen de eis dat alle mensen, behalve de zwaarste, een medisch probleem hebben als gevolg van obesitas. Kinderen en tieners komen nu ook in aanmerking voor een operatie.
Kothari zei dat hij hoopt dat verzekeringsmaatschappijen hun dekking zullen bijwerken om aan de nieuwe normen te voldoen. Andere medische organisaties zoals de American Heart Association en de American Diabetes Association werken hun behandelrichtlijnen elk jaar of twee bij, en de verzekeringsdekking weerspiegelt deze veranderingen meestal.
Verwarring over wie in aanmerking komt voor een operatie
Tegenwoordig zijn veel patiënten en hun artsen in de war over wie in aanmerking komt voor een operatie en wie niet.
“Het is verwarrend”, zei Dr. Ali Aminian, die hielp bij het schrijven van de nieuwe richtlijnen.
Bij de laatste telling, vóór de pandemie, voldeed 42% van de Amerikanen aan de definitie van obesitas en heeft ongeveer 10% diabetes, wat het risico op tal van medische problemen verhoogt, van hartaandoeningen tot amputaties. Meer dan 200 ziekten zijn in verband gebracht met overgewicht.
Gewichtsverliesoperaties die ooit vijf tot zeven dagen ziekenhuisopname en enkele maanden herstel vereisten, worden nu uitgevoerd via sleutelgatincisies, vaak met robothulp, zei Aminian.
Patiënten gaan de volgende dag naar huis en kunnen binnen twee tot drie dagen terugkeren naar hun normale leven, pijnvrij na de operatie, zei hij. Het sterftecijfer bij chirurgische ingrepen is 20 tot 30 keer gedaald, van 2 of 3 op 100 patiënten tot 1 op 1.000.
Het veranderen van de richtlijnen zal het gebrek aan bewustzijn, stigma of angst rond bariatrische chirurgie niet wegnemen of verzekeringsdekking verzekeren, maar het zal een barrière voor zorg wegnemen, zei Aminian, die het Bariatric and Metabolic Institute in de Cleveland Clinic leidt.
“Zelfs als conventionele middelen hebben gefaald, ongeacht uw comorbiditeitsstatus, zijn wij van mening dat een operatie moet worden overwogen”, zegt Kothari, hoofd chirurgie bij Prisma Health in Greenville, South Carolina.
De nieuwe richtlijnen zijn nog steeds gebaseerd op BMI
De nieuwe richtlijnen zijn, net als de oude, gebaseerd op de body mass index, een maat voor gewicht en lengte.
Voorheen moesten patiënten voor een operatie een BMI hebben van ten minste 40 of 35 of meer en ten minste één aan obesitas gerelateerde ziekte, zoals hoge bloeddruk of hartaandoeningen. Diabetes was niet inbegrepen, hoewel sindsdien is aangetoond dat chirurgie een dramatische verandering in het metabolisme teweegbrengt, waardoor diabetes vaak snel wordt omgekeerd.
Volgens de nieuwe richtlijnen moet iedereen met een BMI van meer dan 35 in aanmerking komen voor een operatie, ongeacht of ze onderliggende medische aandoeningen hebben, volgens de nieuwe richtlijnen, samen met mensen met een BMI van meer dan 30, de officiële definitie van zwaarlijvigheid, als ze niet ‘t. aanzienlijk of blijvend gewichtsverlies kunnen bereiken.
Voor mensen van Aziatische afkomst verlaagden chirurgen de BMI-vereiste voor chirurgie tot 27,5, omdat ze de neiging hebben om gewichtsgerelateerde gezondheidsproblemen te ervaren, beginnend bij een lagere lichaamsmassa.
Ook kinderen en jongeren met ernstige obesitas komen volgens de nieuwe criteria in aanmerking voor een operatie. Ze werden over het algemeen uitgesloten van de vorige wegens gebrek aan gegevens.
Gewichtsgerelateerde ziekten zijn gemakkelijker te behandelen als ze tijdens de adolescentie worden behandeld, zei Aminian.
“We hebben veel gegevens dat de resultaten van kinderen die een operatie hadden ondergaan veel beter waren dan de resultaten van patiënten die 40 tot 50 jaar geleden een operatie hadden ondergaan voor obesitas,” zei hij. “Als je te lang wacht, zijn sommige van deze effecten van obesitas onomkeerbaar.”
MEER:Hoe zal de obesitas-epidemie eindigen? Met de kinderen
Dr. Fatima Cody Stanford, een specialist in gewichtsverlies in het Massachusetts General Hospital, zei dat ze wenste dat chirurgen waren afgestapt van het gebruik van BMI als beslissende factor voor chirurgie.
“Ik haat BMI”, zei hij, en merkte op dat het oorspronkelijk werd ontwikkeld als een standaard voor Belgische soldaten in de 19e eeuw en niet relevant is voor de diverse Amerikaanse bevolking van vandaag. “Het is iets willekeurigs. Het bepaalt niet iemands gezondheid.”
In plaats daarvan, zei hij, zou hij liever een beslissing voor een operatie zien op basis van daadwerkelijke gezondheidsmetingen, zoals hoge bloedsuikerspiegels, tekenen van ontsteking, hoog cholesterol en leververvetting. Mensen met een BMI van 22 worden volgens die normen als arm beschouwd, zei hij, en mensen met een BMI van meer dan 30 zijn gezond.
Stanford zei dat zijn ervaring met de operatie gemengd is.
Hij had een patiënt wiens diabetes al jaren oncontroleerbaar was, ook al volgde hij de instructies van zijn artsen naar de letter op. De operatie heeft zijn diabetes volledig omgekeerd.
Maar vele anderen krijgen de operatie en jaren later gaat het gewicht weer terug, samen met hormonale problemen, terwijl het lichaam het gewichtsverlies bestrijdt. Ze hebben baat bij medicatie, zei hij, en misschien had hij beter kunnen worden met medicatie alleen.
Gewichtstoename na een operatie kan iemands zelfrespect beïnvloeden, zei ze.
Er blijven obstakels
Ontoereikende medische opleiding en gebrek aan verzekeringsdekking blijven belangrijke belemmeringen voor gewichtsverlies, of het nu gaat om chirurgie, medicatie of beide, zei Stanford.
Artsen leren niet routinematig hoe ze patiënten kunnen helpen gewicht te verliezen, ook al worstelen meer dan 100 miljoen Amerikanen met gewicht. Zijn praktijk is zo druk dat hij geen nieuwe patiënten aanneemt, en het gewichtsverliescentrum van Massachusetts General heeft een wachtlijst van 4.000 mensen.
De dekking van de gezondheidszorg voor obesitas is ongelijk in het hele land, maar Medicare en verzekering dekken zelden obesitasgerelateerde behandelingen of operaties, tenzij de persoon ernstige gewichtsgerelateerde gezondheidsproblemen heeft. In Massachusetts dekt Medicare bijvoorbeeld chirurgie, maar geen medicijnen, en topgezondheidsplannen dekken beide, zei Stanford.
MEER:Nieuwe medicijnen en operaties kunnen aanzienlijk gewichtsverlies opleveren. Maar ze hebben een prijs.
Het is ironisch, zei Kothari, dat gegevens van de Veterans Administration hebben bijgedragen aan het vaststellen van de effectiviteit van de operatie, maar de VA dekt niet de kosten van obesitaschirurgie.
Historisch gezien, zei hij, werd de dekking geweigerd omdat het onvermogen om af te vallen werd gezien als een probleem van wilskracht, maar tientallen jaren van onderzoek tonen aan dat het wordt aangedreven door biologie.
“We hebben veel gegevens om aan te tonen dat obesitas een ziekte is en als zodanig moet worden behandeld,” zei Kothari. De nieuwe chirurgische richtlijnen zijn bedoeld om “de toegang voor verdienstelijke patiënten te verbeteren op basis van hedendaags bewijs en … om het dekkingsbeleid te beïnvloeden en te veranderen.”
Neem contact op met Karen Weintraub via kweintraub@usatoday.com.
De gezondheids- en patiëntveiligheidsdekking van USA TODAY wordt mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Masimo Foundation for Ethics, Innovation and Competition in Healthcare. De Masimo Foundation levert geen redactionele bijdragen.
Lees meer van het gezondheidsteam van USA TODAY